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  • 中国县域卫生:一位三甲医院院长对医保支付改革的深度思考

    发布时间:2019-07-14 10:13:04   共浏览

        20181024-26日,由国家卫生计生委能力建设和继续教育中心主办的“第三届中国医院能力建设与发展大会”在天津市滨海新区举行。我院院长陈俊强受邀参会,深度剖析新医保时代支付制度改革对医院的影响,并提出医院应对建议,受到参会人员好评。《中国县域卫生》对陈院长的演讲内容进行了报道。 

     

       中国县域卫生:一位三甲医院院长对医保支付改革的深度思考

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        医保支付改革改了什么?

        中国医保已经进入了全民医保时代,参保率达95%以上,参保人数超过13亿,医保支付已经成为医院最主要收入来源。来自医保方面的三大改革将重构公立医院利益机制。

        首先是随着国家医保局的成立,医保部门掌控医药定价权和采购权,通过政策合力挤压药品虚高,打破了“以药补医,以耗材补医”模式。

        其次是医保总额预算付费模式下,将成本控制风险从医保基金转移到医院方,促使医疗机构按照医保政策导向,主动提效降费。

        再次是医保支付监控与临床路径监管密切结合,要求医疗机构降低成本的同时,服务不能打折扣。

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        公立医院院长的焦虑

        毋庸置疑,医保支付改革和新医改是推动医院落实公益性,但从医院管理角度而言,这同时给身处市场中的公立医院带来困惑。

        首先是公立医院收费要确保公益性,而医院购买的耗材、水电气、人力成本等支出都是以市场化运作,取消药品加成政策后,政府的补偿机制不足以弥补收支差额。在支付价格核算上,包括DRGs,只是考虑到药品、耗材、治疗等因素,没有考虑到医院的其它成本因素。比如说,大学附属医院这样的教学医院,除了医疗外,还要承担教学、科研等任务,这两方面的成本也是非常高的。教育部在推研究型医院,有的研究型医院研究人员占医院总员工的20%左右,如何支付这些人?各家医院都在建设“双一流”,招聘博士、高端人才的成本越来越多,在政府补偿不到位的情况下,医保也没有这方面的补贴。

        另一项很困扰医院管理者的是,控费比例的要求以及服务定价的滞后,必然会影响到医院引进推广新技术。而技术创新是发展重要手段,新技术对患者也是有好处的,这一矛盾解决不好,不仅影响医院提升核心竞争力,最终损害的还有患者的利益。

        此外,医保支付制度落地还不完善,某些具体做法也很挫伤医院积极性。比如,在医保总额预算方面,以上一年总费用为基数,一个医院2019年能拿到多少份额,要看2018年控费完成情况。根据不少地区的设计,如果2018年完成得很好,没有超过医保给的基数,以此为基数,医院在2019年得到的医保份额就少。而有些医院控制得没那么好,超出标准了,却能在此基础上,得到更多份额。这是一种非常怪的“鞭打快牛”现象。做得好反而受打击。再比如,个别一刀切的考核指标,让医院疑难杂症分组非常难,体现不出高层级医院优势技术价值,在某种程度上打击了医院的特色发展。

        公立医院发展面临的这些问题尚待解决。另一项让公立医院如临大“敌”的是,医保控费手段的升级。大数据管理让医保监管更加全面深入。国家医保局运用大数据已经实现对全国异地医保数据了如执掌,实时监控。上海医改部门运用大数据进行精细化管理,实施起来效果立竿见影。不少地方医保部门还欲将医保监控系统镶嵌到医院HIS系统,从医生开医嘱步骤就开始监控,实现对医院药占、耗材、医疗等行为的全面监控,由原来的事后监管转向全流程监管。

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        医院要积极应对

        那是否因为医保控费,就是要医院不能发展了?这是不可能的。毕竟,人类的两大终极目标都跟医院有关系——活得更长、活得更好。医疗技术本身也都在不断地进步。医院的使命就是要为人类提供更加优质的服务。

        全世界的医保都是在与医院的博弈当中发展的。我同欧美国家的医院院长都在探讨控费时代下的新技术发展问题。我问一个美国的医院CEO,为什么你们对达芬奇机器人这么积极?他们回答,如果从运营管理角度,医院不希望去购买成本这么高的设备,但是从竞争力来看,如果你没这个,就会被看低。

        在我国和谐社会的大背景下,相信医保部门与医院之间的关系应该会越来越和谐。现在公立医院已经处在围城里边。政府要公益、患者要优质服务、医务人员要提高薪酬、民营医院也要共享、医保要控费。这几座“大山”把公立医院包围得很紧。全民医保时代,医院管理者不能回避这个问题,不能退缩,更不能与医保发生正面冲突,只能积极应对。

        平衡公共利益和医院发展之间的矛盾。怎么来做?

        上海医保方面的实践已经很明显地给医院带来启示:医院经营理念必须要主动适应医保新时代,积极推动内部改革建设。三大工作需要走在前面。

        一是精细化管理,要调结构、降成本、提效益。要通过降低平均住院日、提高单位技术价值、抓设备耗材使用降低整体成本等,同时强化临床路径管理,防止过度医疗。

        二是绩效考核和绩效分配,以前,都是按收支结余来进行绩效分配,这与新医改和医保新时代是格格不入的,必须要改变,要以绩取酬,关注服务数量、服务效率、服务质量、合理控费、医德医风考评等等。

        三是信息化建设,国家医保局、上海医改办的医保数据监控那么厉害,如果医院没有很好地对接,很可能就要连问题在哪都找不到。

        所以,一定要主动介入、提前介入。6月份,我带队用三天走了上海等地的6家医院,看看怎么升级改造医院信息系统。如果上海那样的医保管控模式在全国推开,没有很好的应对,医院将在新医保时代“被动裹挟”,运营维艰。

                           







    来自:宣传科